Rehabilitación pulmonar

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¿Qué aspectos engloban éstos programas?

Antes de indicar la aplicación de las medidas terapéuticas incluidas en los programas de rehabilitación, debemos realizar siempre una valoración minuciosa tanto del estado clínico como de la situación funcional del paciente.
La rehabilitación pulmonar cubre un abanico de problemas extrapulmonares como pueden ser la falta de entrenamiento al ejercicio, el relativo aislamiento social, la alteración del humor (depresión y ansiedad), la pérdida de masa muscular y la reducción del peso corporal. Las medidas a llevar a cabo en estos programas incluirán por lo tanto, además del tratamiento habitual farmacológico de la EPOC:

1. Eliminar los factores de riesgo: hábito tabáquico.
2. Educación sanitaria.
3. Medidas higiénico-dietéticas. Consejos nutricionales.
4. Fisioterapia respiratoria.
5. Ejercicios de entrenamiento muscular.
6. Soporte psicológico.
7. Terapia ocupacional.
8. Soporte domiciliario.

Todos los efectos beneficiosos conseguidos con la rehabilitación se van perdiendo con el tiempo si el paciente no continúa ejercitándose.

1. Eliminación de los factores de riesgo

Es clave insistir en el abandono del consumo de tabaco, alcohol y otros factores de riesgo exposicional. Los médicos deben informar a sus pacientes sobre la importancia que tiene el tabaquismo en el desarrollo y progresión de esta enfermedad y los beneficios que se obtienen al convertirse en exfumador. Se utilizará para ello no sólo el consejo directo, sino el material de apoyo elaborado tanto por la administración como por las sociedades científicas y la industria farmacéutica.

2. Educación sanitaria

El principal objetivo de este aspecto es que el paciente se implique activamente tanto en el tratamiento como en el control de su enfermedad, y para ello es clave tenerle informado. Debemos explicarle de forma exhaustiva en qué consiste la EPOC, cuales son los principales factores de riesgo que influyen en su aparición y desarrollo, con qué signos y síntomas cursa, cual es la evolución del proceso y las medidas terapéuticas con las que le vamos a ayudar. Igualmente deben conocer cuales son los síntomas y signos de sospecha de una agudización y cuando deben acudir al médico. Al igual que en el punto anterior, no sólo será una información verbal, sino que nos complementaremos con manuales explicativos ilustrados que despejen sus principales dudas y le ayuden a comprender mejor su enfermedad.
Hay que tenerle al corriente de cuales son los fármacos disponibles para su tratamiento y optimizar las habilidades en su manejo de los inhaladores. Debemos ayudarle a mejorar la capacidad de convivir con su enfermedad, explicándole la dieta, insistir en lo importante que es practicar ejercicio de forma regular, con técnicas que ayuden a potenciar la capacidad pulmonar, apoyo psicológico y fisioterapia. El paciente tiene que conocer como se va a beneficiar de cada uno de todos éstos aspectos para implicarse en la consecución de todos los objetivos del programa.
El paciente debe tener la confianza de que su médico estará a su disposición para responder cuantas dudas se plantee. Si el enfermo está bien informado, estará satisfecho, cambiará su percepción de la enfermedad que ya no vivirá como algo ajeno, y ello repercute en el cumplimiento y la adherencia al tratamiento y en consecuencia, en una mejora global de su calidad de vida.
No tenemos que limitar la información sólo al paciente, los familiares son parte muy importante en éste proceso, ellos deben participar en todo lo relativo a su enfermedad y ayudarle a aplicar correctamente el tratamiento, ya sean los inhaladores o el oxígeno domiciliario, sin olvidar el soporte psicológico. Un buen apoyo familiar es un complemento imprescindible al trabajo desempeñado por el equipo médico que le atiende.

3. Consejo dietético

A todo paciente con EPOC se le debe practicar un estudio nutricional, pues aproximadamente un 25% de ellos presentan desnutrición (definida como un índice de masa corporal inferior al 90% del peso ideal), elevándose la cifra al 50% de los enfermos hospitalizados.
La pérdida de peso se debe, fundamental pero no exclusivamente, a la pérdida de masa muscular esquelética y conceptualmente se produce esta pérdida cuando el gasto energético es superior a la ingesta calórica. En estos pacientes pueden darse ambas cosas, por una parte, hay una disminución de la ingesta al aumentar la dificultad respiratoria durante y después de comer (ya que se eleva el diafragma y disminuye la capacidad de la caja torácica), y por otra, hay un aumento del gasto energético basal debido a unos requerimientos mayores por parte de la musculatura respiratoria. Éste déficit nutricional condiciona una reducción de la masa y fuerza muscular respiratoria, lo que les hace más susceptibles a las infecciones y a las complicaciones de su enfermedad, así como un aumento de la mortalidad.
Es necesario instruir al paciente para que haga una dieta equilibrada con el objetivo de alcanzar un grado de nutrición adecuado:

1. Ingerir al menos 1,5 litros de agua al día para favorecer la fluidificación y eliminación de las secreciones.
2. Evitar alimentos flatulentos, bebidas con gas y alimentos que predispongan a digestiones pesadas ya que todos ellos aumentan los requerimientos de oxígeno.
3. Evitar el estreñimiento.
4. Aumentar el aporte de calcio (lácteos y derivados) cuando se estén utilizando corticoides orales.
5. Evitar un consumo excesivo de hidratos de carbono con objeto de reducir el riesgo de sobreproducción de dióxido de carbono (CO2), que provoca un aumento de la demanda ventilatoria. Como alternativa se propone una dieta rica en lípidos, que producen menor cantidad de dióxido de carbono y es más beneficioso para los pacientes con EPOC.
6. Mantener un correcto equilibrio hidroelectrolítico, porque la hipopotasemia (déficit de potasio), hipomagnesemia (déficit de magnesio), hipocalcemia (déficit de calcio) e hipofosfatemia (déficit de fósforo), se asocian a una disminución de la función del diafragma y a un empeoramiento de la mecánica ventilatoria.
7. Realizar comidas pequeñas y frecuentes (5-6 veces al día) con el objetivo de prevenir el aumento de la disnea o dificultad respiratoria durante las breves apneas (falta de respiración) que acompañan a la deglución.

Todas éstas medidas cobran especial importancia cuando el paciente está ingresado en el hospital por una agudización de su enfermedad.
Un paciente EPOC bien nutrido, verá como evoluciona de forma favorable su forma física y como aumenta su grado de resistencia a las infecciones.
Por otro lado, no hay que olvidar que también hay pacientes EPOC con obesidad. Con ellos hay que trabajar en sentido contrario, intentando bajar peso, ya que la reducción del mismo disminuye los requerimientos energéticos y el trabajo respiratorio.

4. Fisioterapia respiratoria

Su objetivo es conseguir una mejoría de los síntomas y enlentecer la progresión de la enfermedad, consiguiendo la máxima capacidad física, mental, social y laboral de cada paciente. Siempre debe ser individualizada y adaptada a las características de cada individuo. Comprende dos aspectos fundamentales:

1. Kinesiterapia respiratoria: consiste en ejercicios dirigidos a entrenar la totalidad de la musculatura respiratoria, con el fin de aumentar la fuerza y la resistencia de los músculos que controlan la inspiración (coger aire) y la espiración (expulsar aire de los pulmones).
2. Drenaje postural: son maniobras cuyo objetivo es facilitar la expectoración y eliminación de las secreciones bronquiales acumuladas.

A) Kinesiterapia respiratoria: aunque hay que intentar que el paciente haga un entrenamiento físico global, se debe insistir con especial hincapié en la musculatura que interviene en la mecánica ventilatoria y en las extremidades superiores. Hay que hacer una reeducación respiratoria, que consiste en enseñarles a regular el patrón respiratorio, hacer respiraciones con los labios fruncidos para evitar el colapso o cierre de los bronquios, así como respiraciones muy profundas y controladas, ejercitando además la respiración abdominal. Al potenciar ésta última, se consigue mejorar la ventilación alveolar al disminuir el espacio muerto de aire que no se moviliza y queda atrapado en el pulmón.
Todos estos ejercicios tienen como objetivo disminuir el trabajo respiratorio, mejorar la oxigenación y aumentar la función respiratoria. Se realizarán una vez al día. A continuación comentamos algunos de los más importantes:

1. Respiración con los labios fruncidos:
   - Inspirar lentamente a través de la nariz con la boca cerrada.
   - Poner los labios en posición como para apagar una vela o silbar.
   - Espirar (soltar el aire) lentamente a través de los labios semicerrados.
   - Intentar que la espiración siempre dure el doble de la inspiración.
2. Respiración diafragmática:
   - Sentado, con las rodillas flexionadas, colocar las manos sobre el abdomen.
   - Inspirar (coger aire) profundamente a través de la nariz manteniendo la boca cerrada. Al inspirar, el abdomen se distiende elevando las manos.
   - Colocar los labios como si fuese a silbar y espirar lentamente y despacio sin hinchar los carrillos. Al ir expulsando el aire, los músculos abdominales se hunden volviendo a la posición original.
3. Ejercicios que favorecen la expansión pulmonar:
   - Colocar las manos sobre la zona del pecho que se quiere expandir, aplicando una presión moderada.
   - Inspirar profundamente mientras empuja el pecho, expandiéndolo contra la presión de las manos.
   - Mantener unos segundos la máxima inspiración posible y comenzar a espirar el aire lentamente.
4. Ejercicios con espirometría incentivada:
   - En posición de sentado, colocar el espirómetro en posición vertical.
   - Ajustar los labios con firmeza alrededor de la boquilla, de forma que no entre aire entre ambos.
   - Inspirar profundamente hasta conseguir elevar el mayor número de bolas posible hasta su tope superior, y una vez conseguido, aguantar el aire dentro de los pulmones hasta que no pueda más.
   - Soltar la boquilla y expulsar lentamente el aire por la boca o la nariz.
   - Es conveniente toser después de realizar este ejercicio.

B) Drenaje postural: es la técnica preferida para facilitar la eliminación de las secreciones. Su objetivo es conseguir que las secreciones drenen (salgan al exterior) por acción de la gravedad hacia los bronquios mayores y traquea, hasta conseguir expulsarlas con la tos. ¿Cómo lo hacemos?

1º) Educación de la tos: esta técnica consiste en enseñar al paciente a toser. Puede parecer muy básico, pero es fundamental instruirles en como controlar la tos y hacer que ésta sea productiva. Está especialmente indicada en aquellos pacientes con expectoración abundante.

Ejercicios para toser de una manera eficaz y controlada:

• En posición de sentado y erguido, respirar lenta y profundamente.
• Utilizar la respiración diafragmática.
• Contener la respiración diafragmática durante 3-5 segundos y luego espirar lentamente tanto aire como sea posible a través de la boca (la parte inferior de la caja torácica y el abdomen se hunden según se respira).
• Hacer una segunda inspiración profunda, contenerla y toser con fuerza desde lo profundo del pecho (no desde la garganta). Toser dos veces de forma corta y forzada.

2º) Percusión y vibración: Son maniobras que utilizan asociadas a la técnica de drenaje postural. Los ejercicios de percusión sobre el tórax (clapping) consisten en dar palmadas, de una manera rítmica, con las manos huecas de abajo hacia arriba sobre la pared torácica posterior. Su objetivo consiste el desalojar mecánicamente las secreciones espesas adheridas a las paredes bronquiales. La vibración consiste en la compresión intermitente de la pared torácica durante la espiración, intentando aumentar la velocidad del aire espirado para de esta manera desprender las secreciones.
Para realizar éste drenaje postural, es necesario colocar al paciente en la situación más adecuada según la zona del pulmón que deseemos drenar. Cada posición debe mantenerse durante 3-5 minutos.

Las técnicas de fisioterapia respiratoria suelen llevarse a cabo dos veces al día, preferentemente antes del desayuno y la cena, aunque pueden hacerse con más frecuencia, sobre todo en aquellas situaciones en las que existe un incremento de la secreción bronquial.
Hay que descansar después de cada sesión y también es importante que la persona se limpie los dientes y se enjuague la boca antes de las comidas, ya que la sesión de estimulación de la tos se suele asociar fundamentalmente con un mal sabor de boca, lo que produce la disminución del apetito y de la capacidad gustativa.

No hay contraindicación alguna para participar en todos éstos programas, ni siquiera la edad del paciente, ni el VEMS.

5. Ejercicios de entrenamiento muscular:

La intolerancia al ejercicio es uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes con EPOC y supone un impacto significativo sobre la calidad de vida; su tratamiento y eventual mejoría son un objetivo terapéutico de primer orden mediante los programas de rehabilitación y entrenamiento físico.
Aproximadamente el 40% de estos pacientes abandonan el ejercicio por fatiga muscular de los miembros inferiores y no por la dificultad respiratoria.
Entre las causas de esta alteración muscular encontramos:

1. Las alteraciones nutricionales.
2. El sedentarismo y la inactividad física, que disminuyen la resistencia a la fatiga.
3. La inflamación e hipoxia muscular (déficit de oxígeno en los músculos).
4. El tabaquismo, que daña directamente el músculo.
5. Diversos fármacos empleados en el tratamiento de estos enfermos, especialmente los corticoides, que producen debilidad muscular (también llamada miopatía esteroidea).

Es fundamental en éstos pacientes practicar ejercicio físico de forma regular, adaptado a sus posibilidades y a sus limitaciones funcionales, con incrementos progresivos. Un programa de ejercicio moderado, siempre bajo supervisión médica, puede ayudar a los pacientes con EPOC a que lleven vidas más activas. Si bien la forma física no puede mejorar la función de los pulmones, si puede aumentar la tolerancia de una persona al esfuerzo, al permitir al corazón y otros músculos utilizar el oxígeno disponible de forma más eficiente. A veces puede ser necesario algún medicamento broncodilatador antes de una sesión de ejercicio.

Los métodos utilizados son readaptación al ejercicio mediante el entrenamiento de los músculos respiratorios y entrenamiento de fuerza y resistencia de las extremidades, así como la reeducación respiratoria ya comentada.
El tipo de ejercicio no es determinante (pasear, subir escaleras, etc), pero debe hacerse de 3 a 5 veces por semana en sesiones de 20 a 30 minutos. Se insiste sobre todo en:

• ejercicios de estiramiento o de fuerza para aumentar la flexibilidad.
• ejercicios con pesas para aumentar la resistencia y el acondicionamiento físico.
• ejercicios específicos con bicicletas estacionarias, banda sin fin y otros aparatos.

6. Soporte psicológico

Muchos pacientes con EPOC en fase de insuficiencia respiratoria crónica tienen alterada su adaptación psicológica y necesitan de apoyo emocional, rehabilitación psicosocial y terapia ocupacional. El soporte psicológico es un pilar clave en su manejo y se considera actualmente un componente importante de la rehabilitación pulmonar.
La percepción por parte del paciente de sus limitaciones, genera un sentimiento de baja autoestima que pone en peligro su posición ante la familia y la sociedad. Esto conlleva a la aparición de angustia, ansiedad, depresión y trastornos de la imagen corporal que hace del abordaje de éstos enfermos una tarea complicada. Habitualmente presentan también disminución de la atención, alteraciones en el razonamiento abstracto, pérdida de memoria, así como pérdida en la destreza motora y alteraciones de la sensibilidad. Sin embargo, todo ello puede encauzarse si se consigue que el paciente nos exponga sus temores. Un diálogo abierto y franco entre pacientes, sanitarios y familiares puede conseguir un entorno saludable, que incluso beneficie al enfermo más que la pequeña mejoría de la función pulmonar.
En otras ocasiones nos encontramos con formas severas de depresión u otras psicopatías que pueden complicar el tratamiento médico. Estos trastornos psicológicos suelen ser más frecuentes en aquellos pacientes con nivel de saturación de oxígeno en la sangre inferior al 92%, con disnea (dificultad respiratoria) severa o que hayan precisado ingreso hospitalario por agudización.
Si bien en algunos casos graves es preciso recurrir a la administración de fármacos ansiolíticos y antidepresivos, en la mayoría de los pacientes es suficiente con una buena educación y apoyo para aumentar su confianza. A veces se forman grupos de terapia formados por los propios pacientes con el objetivo de mejorar su calidad de vida.

7. Terapia ocupacional

Consiste en realizar diversas tareas con fines terapéuticos, orientadas a potenciar la independencia personal para realizar las actividades de la vida diaria. Incluye técnicas de entrenamiento al esfuerzo, de ahorro energético y de adaptación de actividades. Deben evitarse movimientos innecesarios, realizando todas las actividades despacio y descansando con frecuencia, sin planificar demasiadas de forma simultánea. Pueden utilizarse normas que simplifiquen actividades tan básicas como vestirse, comer, subir escaleras, etc.
Los consejos siempre deben ser individualizados, de forma que cada paciente sea entrenado en las actividades que realiza habitualmente y que le aseguren una vida social satisfactoria.

8. Soporte domiciliario

En los últimos años se viene desarrollando una modalidad de atención a los pacientes en su propio domicilio, también conocida como hospitalización domiciliaria. Se favorecen, por ejemplo, altas hospitalarias más precoces para que el enfermo se integre cuanto antes en su entorno familiar y social. Para ello se crean equipos de atención formados por un neumólogo, una enfermera y una asistente social, que acuden a diario a ver al paciente, a ayudarle en el cumplimiento de su tratamiento, instruyéndole en las técnicas inhalatorias y controlando su total adherencia al tratamiento; le enseñan ejercicios respiratorios para potenciar su capacidad pulmonar y vigilan la completa recuperación de sus agudizaciones, cubriendo así todas las necesidades del paciente en su domicilio.

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